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民間救急・介護タクシーを利用される方の情報

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見積もり内容

実施希望日時必須公開

2日後から選択可能です

出発地の情報業者にのみ公開

施設名、店名など。出発地が自宅の場合は「自宅」でご記入ください。

目的地の情報業者にのみ公開

施設名、店名など。目的地が自宅の場合は「自宅」でご記入ください。

依頼者本人を除いた人数を記入くださいませ

日時、移動に使用しているものや日常での補助の程度、病名やその程度など

半角英数記号・8文字以上でご入力ください